France : le rapport de l’ANSES sur la toxicité de la cigarette électronique

Après trois ans de recherches et l’analyse de 2 500 études, l’Anses tranche : le vapotage réduit massivement les risques par rapport au tabac fumé et doit être réservé aux fumeurs cherchant à arrêter. Mais la majorité des Français pense que c’est aussi dangereux que fumer, une perception erronée que l’agence appelle à corriger.

Trois ans de recherches pour quantifier les risques du vapotage

Le 20 janvier 2023, l’Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses) s’est saisie d’une « expertise relative à l’évaluation des risques sanitaires liés à l’usage de produits connexes du tabac, notamment les produits du vapotage. » Ses objectifs étaient multiples :

• Prioriser les substances chimiques à rechercher dans les émissions des produits du vapotage ;
• Estimer l’exposition des utilisateurs à ces produits en vue de caractériser le risque sanitaire ;
• Mettre en perspective ces risques par rapport à ceux d’autres usages de produits du tabac, dont la cigarette.

Un travail que l’on pourrait comparer à celui réalisé par le ministère de la Santé britannique, en 2014, qui avait donné naissance à la désormais célèbre théorie selon laquelle le vapotage serait « au moins 95 % moins nocif que le tabagisme ». Une théorie par ailleurs contestée sur le plan méthodologique par certains chercheurs et la revue scientifique The Lancet, qui pointaient les limites d’un consensus d’experts et de potentiels conflits d’intérêts, sans pour autant réfuter la conclusion d’une réduction massive des risques.

Aujourd’hui, après trois années de travaux, c’est au tour de l’Anses de s’attaquer à ces questions : quel est le niveau de nocivité de la cigarette électronique ? Et comment le vapotage se place-t-il sur l’échelle des risques pour ses utilisateurs par rapport au tabac fumé ? Des réponses qui se trouvent dans un rapport long de 500 pages, dont voici la synthèse.

Comment l’Anses a évalué 2 500 études

Pour son rapport, l’ANSES s’est penchée sur quatre points distincts :

• Les effets cardiovasculaires ;
• Les effets respiratoires ;
• Les effets cancérogènes ;
• Les effets sur la femme enceinte et sa descendance.

Pour les effets cardiovasculaires, 600 études ont été repérées. Pour les effets respiratoires, ce sont 1 345 références. Pour les effets cancérogènes, 598 recherches, et enfin, pour les effets sur la grossesse, 32 travaux.

La première tâche des experts de l’Anses a été de lire, intégralement, toutes les études repérées. Cette tâche, tout comme l’intégralité de ce rapport, a été confiée au groupe de travail « Produits du tabac et du vapotage » (GT TABAC), qui est rattaché au comité d’experts spécialisé « Évaluation des risques chimiques liés aux articles et produits de consommation » (CES CONSO).

Après élimination des doublons et des études dont la qualité était jugée insuffisante, l’Anses a retenu :

• 28 études pour les effets cardiovasculaires ;
• 27 études pour les effets respiratoires ;
• 25 études pour les effets cancérogènes ;
• et 32 études pour les effets sur la grossesse.

112 études retenues pour évaluer les effets du vapotage

Une nouvelle analyse de ces études a permis aux experts de conclure à la probabilité pour les vapoteurs d’encourir certains risques lors de l’utilisation d’une cigarette électronique.

Ces probabilités étaient définies de la manière suivante :

• Avéré : si le niveau de confiance est suffisant pour les études humaines ;
• Probable : si le niveau de confiance est limité pour les études humaines et suffisant pour les études in vivo (c’est-à-dire des études réalisées sur des organismes vivants complets, animaux ou humains) ;
• Possible, dans l’une des situations qui suit : le niveau de confiance est limité pour les études humaines et n’atteint pas le niveau suffisant pour les études in vivo ; le niveau de confiance est insuffisant pour les études humaines et suffisant pour les études in vivo ; en l’absence d’étude humaine, le niveau de confiance est suffisant ou limité pour les études in vivo ; en l’absence d’étude humaine, le niveau de confiance est insuffisant pour les études in vivo et suffisant pour les études in vitro (c’est-à-dire les études réalisées hors d’un organisme vivant, par exemple, sur des cellules, des tissus ou encore des molécules isolés en laboratoire) ;
• Insuffisant : dans les autres cas et notamment lorsque seules des études in vitro sont disponibles.

Les effets cardiovasculaires et respiratoires du vapotage

Concernant les effets cardiovasculaires et respiratoires, l’Anses a fait une distinction entre les effets qui font suite à une exposition à court terme, c’est-à-dire les personnes sans antécédent dans le vapotage, ou y ayant été exposée une seule fois, ou plusieurs fois pendant une période inférieure à trois mois. Et les effets suite à une exposition prolongée, c’est-à-dire supérieure à trois mois.

Les effets cardiovasculaires suite à une exposition courte

L’Anses relève ainsi que les données issues des essais cliniques montrent « la survenue possible de modifications hémodynamiques lors de mesures réalisées jusqu’à 4h après l’exposition. » Ces effets incluraient ainsi une élévation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, une altération de la fonction endothéliale, une réduction de la réponse hyperhémique, et une augmentation de la rigidité artérielle, « en lien probable avec la nicotine. »

Les effets cardiovasculaires suite à une exposition prolongée

Comme l’indique le tableau ci-dessus, une exposition prolongée au vapotage induirait un plus grand nombre d’effets cardiovasculaires. L’Anses précise cependant qu’il est « toutefois important de distinguer ces modifications, réversibles, des maladies chroniques telles que l’hypertension artérielle, les maladies coronariennes ou les accidents vasculaires cérébraux. » Les experts expliquent, par exemple, que « bien qu’une élévation de la pression artérielle ait été observée dans plusieurs études, le poids des preuves reste insuffisant pour conclure à un lien direct avec la survenue d’une hypertension au sens clinique du terme, qui suppose une élévation persistante dans le temps. »

Les effets respiratoires suite à une exposition à court terme

Les effets respiratoires suite à une exposition prolongée

Au sujet des effets respiratoires du vapotage, l’Anses botte en touche. L’agence indique clairement qu’au sujet de l’asthme, la majorité des données provient d’études transversales, qui ne peuvent donc pas prouver de causalité. Pour la bronchite, « les données sont encore plus limitées », puisqu’une seule étude retenue s’est penchée sur le sujet, et qu’elle n’a pas fait de distinction entre bronchite aigüe, donc temporaire, et bronchite chronique.

L’Anses relève que les symptômes, comme la toux ou les sifflements ont été souvent rapportés, mais que « leur interprétation reste délicate car ils ne constituent pas des maladies en tant que telles, mais peuvent refléter des atteintes sous-jacentes ou transitoires, parfois liées à d’autres états respiratoires. »

Enfin, concernant la BPCO, la question est jugée « plus complexe », puisque la déclaration de cette maladie nécessite « une longue durée d’exposition à un ou des facteurs de risque. » Or, comme le relève l’Anses, si certaines études suggèrent une association possible entre l’usage quotidien de la cigarette électronique et la survenue d’une bronchopneumopathie chronique obstructive, « elles présentent plusieurs limites. »

D’abord, ces études « incluent souvent des populations dont l’historique tabagique est mal caractérisé, rendant incertaine l’attribution spécifique au vapotage. » Ensuite, les durées d’exposition au vapotage de ces études sont inférieures à cinq ans, alors qu’une BPCO nécessite généralement après une décennie d’exposition. De plus, comme le rappelle l’organisme, « le développement de cette maladie résulte de multiples facteurs de risque tels que le tabac (cause principale), la pollution environnementale, les expositions professionnelles à des agents irritants ou autres fumées, et des facteurs génétiques rares (comme le déficit en alpha1-antitrypsine). »

Elle relève toutefois que certaines études in vivo ont mis en évidence des « marqueurs précoces compatibles avec les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la BPCO, ce qui justifie un niveau de preuve qualifié de possible », mais que « l’absence d’études longitudinales des sujets “jamais fumeurs”, rend difficile toute conclusion spécifique à l’exposition au vapotage. »

Les effets cancérogènes du vapotage

Au sujet des effets cancérogènes liés au vapotage, l’Anses démarre sa conclusion en indiquant qu’à ce jour, « aucune étude menée chez les utilisateurs de cigarette électronique n’a mis en évidence le développement de tumeurs. »

Elle indique toutefois que « plusieurs travaux expérimentaux » chez l’animal, et quelques-uns chez l’humain « montrent la survenue possible de modifications biologiques compatibles avec les premières étapes de cancérogenèse. »

L’Anses rappelle toutefois que « le processus de cancérogenèse ne dépend pas seulement d’une exposition isolée à un ou plusieurs facteurs de stress : il résulte d’interactions complexes entre des facteurs environnementaux, des prédispositions génétiques, des mécanismes biologiques (inflammation chronique, stress oxydant, altération des voies de réparation de l’ADN), et nécessite du temps. »

Elles concluent ainsi : « Si certains effets observés invitent à la vigilance, ils ne permettent pas de conclure à un possible effet cancérogène de la cigarette électronique à ce jour. Mais la survenue de certaines modifications biologiques compatibles avec le développement de tumeurs est possible. »

Les effets du vapotage sur la descendance des femmes enceintes vapoteuses pendant la grossesse

Les effets du vapotage pour les nourrissons de mères vapoteuses ont été difficiles à évaluer. Comme le rapporte l’Anses, l’utilisation d’une cigarette électronique par une femme enceinte « pourrait entraîner de possibles effets cardiovasculaires et respiratoires délétères sur la progéniture. » Elle souligne toutefois que « ces observations doivent être interprétées avec précaution car elles proviennent essentiellement de modèles expérimentaux » et que toutes les études ont été menées sur des rongeurs, « or il est recommandé de faire également des études sur au moins une espèce non-rongeur pour mettre en évidence des effets sur la reproduction ou le développement. » L’Anses relève toutefois que ces études expérimentales « soulignent une vulnérabilité du fœtus aux substances générées par les émissions des cigarettes électroniques, en particulier en présence de nicotine. »

Les risques du vapotage par rapport au tabagisme

La cigarette électronique étant très majoritairement utilisée comme substitut au tabagisme, il est tout naturel que l’Anses ait fourni un résumé des risques du vapotage par rapport à ceux du tabagisme. Elle indique ainsi que « pour l’ensemble des effets sanitaires liés au vapotage considérés dans cette évaluation, les poids de preuves sont toujours inférieurs à ceux connus pour le tabagisme. »

L’Agence nationale de sécurité sanitaire souligne clairement que « les connaissances actuelles permettent de conclure que les effets associés à l’usage de la cigarette électronique ne sont pas d’une gravité équivalente à ceux provoqués par le tabac. »

Elle justifie ce fait par l’absence de combustion, qui constitue « un avantage majeur du vapotage réduisant l’exposition aux substances toxiques et cancérogènes caractéristiques de la fumée du tabac. » Et précise que, bien qu’il existe des substances présentes dans la vapeur de cigarette électronique qui soient spécifiques au vapotage, « de nombreuses substances nocives présentes dans la fumée de tabac sont absentes des émissions de vapotage, et lorsque certaines de ces substances sont détectables dans les aérosols de cigarettes électroniques, leurs concentrations sont significativement plus faibles que celles mesurées dans la fumée de cigarette conventionnelle. » L’Anses appelle toutefois à la vigilance à cause de la présence de « composés toxiques dans les émissions » du vapotage, et la présence de nicotine.

Au-delà de cette comparaison qualitative, l’Anses a également mené une évaluation quantitative des risques sur six aldéhydes spécifiques, permettant de chiffrer précisément l’exposition des vapoteurs vs fumeurs.

Quantification des risques du vapotage face au tabac fumé

Pour quantifier les risques du vapotage face à ceux du tabagisme, l’Anses s’est concentrée sur la mesure de six aldéhydes (des substances chimiques irritantes) dans la vapeur : formaldéhyde, acétaldéhyde, acroléine, propionaldéhyde, glyoxal, et furfural.

Pour chacune des substances, elle a calculé une « marge d’exposition ». Si le rapport est inférieur à 1, aucun risque n’est attendu. S’il est supérieur, il existe un risque d’effet toxique possible, sans pour autant pouvoir en prédire la probabilité.

Comme l’indique l’Anses, les résultats du tableau ci-dessus confirment que, dans le cadre du tabagisme, « le risque d’apparition d’effets néfastes liés à l’exposition aux aldéhydes n’est jamais exclu. »

Pour le vapotage, l’agence parle de résultats « plus contrastés. » La fraction des consommateurs dans des situations où le risque d’apparition d’effets néfastes liés à la présence d’aldéhydes dans la vapeur est seulement de 5 % pour l’acétaldéhyde, entre 10 % et 20 % pour le formaldéhyde, l’acroléine et le furfural, mais qu’il est proche de 100 % pour le propionaldéhyde et le glyoxal.

« Ces résultats permettent de conclure que les risques liés à l’exposition aux aldéhydes ne peuvent être exclus dans le cas du vapotage, notamment pour ceux qui vapotent le plus ou pour les vapoteurs les plus exposés aux aldéhydes du fait de leurs conditions de vapotage, celles-ci étant fonction de la composition du e-liquide ainsi que du matériel utilisé, de ses réglages et de son entretien. », souligne l’Anses.

Elle précise cependant que « si l’on compare avec la cigarette fumée, le vapotage conduit à une forte réduction de l’exposition aux aldéhydes dans les émissions : de 80 à près de 100 %. »

Mais attention, cette réduction massive ne se traduit pas proportionnellement en réduction du nombre de vapoteurs à risque pour certains aldéhydes.

Les conclusions de l’Anses : entre réduction des risques et prudence

Dans ses conclusions officielles, l’Anses adopte une position nuancée qui reconnaît la réduction des risques tout en appelant à la prudence.

Reconnaissance de la réduction des risques

L’Agence confirme explicitement que « les associations ainsi établies sont toutefois bien moins marquées que celles associées au tabac fumé » et que « le différentiel de risques ainsi évalué constitue, sensu stricto et à pratique équivalente, un risque réduit. »

Contexte épidémiologique

L’Anses rappelle que le tabagisme demeure la première cause de mortalité prématurée évitable en France, responsable d’environ 75 000 décès chaque année, dont 45 000 par cancer. Dans ce contexte, 8% des adultes français vapotent (6% quotidiennement), dont 59% depuis plus de 2 ans.

Point crucial : 65% des vapoteurs seraient également fumeurs (vapofumeurs), ce qui complique l’isolement des effets propres au vapotage dans les études épidémiologiques.

Position sur l’usage

L’Agence considère que les cigarettes électroniques « devraient être envisagées uniquement comme aides transitoires dans une démarche de sevrage tabagique » et que les consommateurs « ne devraient pas être incités à commencer à vapoter. »

Critique du marketing de la « réduction des risques »

L’Anses souligne que « la notion de réduction des risques est aujourd’hui mobilisée par différents acteurs du secteur et notamment par les fabricants de tabac dont l’interprétation diverge significativement de celle portée par les acteurs l’ayant initialement utilisée dans une démarche de santé publique. »

Cette distinction est importante : la réduction des risques comme stratégie de santé publique (héritée de la lutte contre le VIH) diffère de son utilisation comme argument marketing, particulièrement par l’industrie du tabac.

Appel à la recherche

L’Anses relève « la nécessité de mener des études de cohorte spécifiques auprès de vapoteurs n’ayant jamais fumé afin de mieux caractériser » les effets propres au vapotage, actuellement difficiles à isoler du passé tabagique des utilisateurs.

Les conclusions du comité sur les risques de la cigarette électronique

De son côté, le comité d’experts spécialisé (CES CONSO), dont les conclusions sont endossées par l’Anses, « confirme que, comparé au tabagisme, le vapotage induit globalement un moindre niveau de risques liés aux substances toxiques par rapport au tabac fumé. »

Il souligne toutefois que l’utilisation d’une cigarette électronique est associée à :

• La survenue probable de certains effets cardiovasculaires en présence de nicotine ;
• La survenue possible d’effets sur les voies respiratoires, le système cardiovasculaire et la cancérogenèse indépendamment de la présence de nicotine ;
• La survenue possible d’effets sur le développement cardiovasculaire et respiratoire du fœtus exposé in utero.

« Aucune catégorie d’effet ne dépasse, en gravité ni en niveau de preuve, celles observées pour le tabac fumé », précise le comité, et que « la combustion absente reste l’avantage majeur du vapotage. »

Est-ce pour autant que le vapotage est sans risque ? Absolument pas. Comme les professionnels du secteur le rappellent sans cesse, le vapotage doit être réservé aux fumeurs désireux de se sevrer du tabagisme. Les non-fumeurs ne devraient jamais commencer à vapoter. Ce que confirme le CES en rappelant que « même si elle induit moins d’effets néfastes que la fumée de cigarette, l’utilisation de la cigarette électronique n’est pas sans risque pour le vapoteur. »

Les recommandations du comité d’experts sur la cigarette électronique

Après avoir indiqué dans ses conclusions qu’une taxation des e-liquides pourrait dissuader certains consommateurs, « mais en contrepartie favoriser, d’une part le report vers des produits faits maison avec des ingrédients non adaptés », et, d’autre part, « le développement d’un marché parallèle de produits du vapotage semblable à celui observé dans le secteur du tabac », qui « comporterait des risques sanitaires supplémentaires liés notamment à la qualité incertaine et au manque de contrôle des produits commercialisés », le comité fait ses recommandations à différents acteurs.

Les recommandations aux professionnels de santé

Être informés des risques pour intégrer ou non la cigarette électronique dans un processus d’arrêt du tabac. L’Anses laisse les professionnels libres de juger si le vapotage est approprié, ou non, pour leurs patients.

Pour les usagers

Les non-fumeurs ne devraient jamais vapoter.

Les fumeurs devraient tenter d’arrêter de fumer avec l’aide d’un professionnel de santé et des substituts nicotiniques. En cas d’échec, la cigarette électronique est « une solution alternative dans un esprit de réduction des risques. » À condition de ne pas continuer à fumer en parallèle, d’utiliser le vapotage comme outil de sevrage, et non simplement de réduction du nombre de cigarettes fumées, et de le voir comme transitoire vers un arrêt complet.

Pour les femmes enceintes

L’arrêt du tabagisme est primordial. Les femmes enceintes devraient arrêter de fumer à l’aide des substituts nicotiniques et de l’aide d’un professionnel de santé. Mais, comme pour les autres fumeurs, « la cigarette électronique peut être envisagée comme une alternative pour un arrêt complet de la cigarette fumée, dans le cadre d’une réduction des risques. » Elle rappelle toutefois que « les risques du vapotage sur la descendance existent même s’ils sont moindres que ceux du tabac fumé. »

Pour les pouvoirs publics

Renforcer le suivi du marché

« En mettant en place un dispositif de veille et d’enquêtes régulières, en collaboration étroite avec les acteurs du marché, pour suivre l’évolution des e-liquides, des dispositifs et des pratiques de vapotage, et adapter rapidement la réglementation (par exemple en évaluant l’impact d’éventuelles interdictions comme celle des cigarettes électroniques jetables). » Mais aussi en systématisant les plans d’analyse et de contrôle des produits commercialisés.

Rendre obligatoire l’application des normes relatives au vapotage

« Le secteur du vapotage comprend aujourd’hui plusieurs normes volontaires qui contribuent à l’amélioration de la qualité et la sécurité des produits pour les consommateurs. Le CES recommande d’inscrire dans la réglementation le respect de ces normes. » Par exemple, la norme AFNOR NF XP D90-300-2.

Point notable : contrairement au CES, l’Anses elle-même considère que « le maintien d’un caractère volontaire de ces normes constitue un facteur encourageant la poursuite d’une amélioration continue des pratiques du secteur. » L’Agence diverge donc de son propre comité d’experts sur ce point.

Améliorer la perception et sensibilisation sur les risques des produits du vapotage

« D’après le dernier Baromètre Cancer (2023), dans la majorité de la population générale, les risques liés à la cigarette électronique sont perçus comme équivalents ou plus graves que ceux liés au tabac fumé. Cette perception va à l’encontre des conclusions de cette expertise. Il est donc important de communiquer et diffuser les conclusions de ce rapport auprès des différentes populations. »

Elle indique également qu’une « sensibilisation sur les risques de la pratique du “Do It Yourself” est nécessaire, notamment sur le choix des ingrédients pour la fabrication maison d’e-liquides, et sur les risques d’utilisation de produits non destinés à cet usage, ainsi que sur les erreurs potentielles de surdosage liées à la formulation maison, qui peuvent augmenter le risque toxicologique pour l’usager. »

Encadrement des produits et responsabilité des metteurs en marchés

Recommandations à l’attention des fabricants de dispositifs de vapotage

« Le CES rappelle que les dispositifs de vapotage commercialisés doivent respecter des exigences strictes de sécurité et de qualité, en s’appuyant notamment sur les normes existantes (XP D90-300-1, XP D90-300-3). La composition des résistances doit être maîtrisée et exempte d’éléments métalliques toxiques. Les dispositifs doivent intégrer des systèmes de régulation garantissant une maîtrise des températures de chauffe et des plages de puissance, afin de limiter la formation de substances indésirables. Des consignes claires doivent être fournies aux utilisateurs concernant le remplacement régulier des résistances et composants soumis à l’usure.

Le CES recommande en outre que les responsables de la mise sur le marché inscrivent leurs produits dans une démarche de certification indépendante. »

Recommandations à l’attention des formulateurs d’e-liquides

« Le CES recommande que la formulation des e-liquides s’inscrive dans une démarche de sécurité intégrée dès la conception (“safe by design”), visant à prévenir tout risque lié à l’inhalation. Les substances entrant dans la composition des e-liquides doivent être sélectionnées au regard de leur absence d’effet néfaste non seulement en tant que substances initiales9, mais également en tenant compte de leurs produits de dégradation et de leur potentiel addictif. Ce principe doit dépasser le simple respect des interdictions existantes et s’appuyer sur les normes de composition des e-liquides actuellement en vigueur, considérées comme un socle minimal (XP D90-300-2, NF EN 17647, NF EN 17648).

Enfin, il recommande que les fabricants inscrivent leurs produits dans une démarche de certification indépendante couvrant l’ensemble du processus de formulation, de la sélection des substances jusqu’à la mise sur le marché. »

La FIVAPE réagit à ce rapport

La FIVAPE salue la profondeur exceptionnelle du travail de l’Anses. Si l’on peut regretter la dissonance entre la tonalité alarmiste du communiqué de presse et la rigueur du rapport de fond, ce document constitue une opportunité historique de donner au vapotage sa juste place dans la lutte contre le tabagisme en France.

Le rapport de l’Anses confirme que le vapotage est quasi exclusivement un outil de sortie du tabac, avec 98 % d’usagers fumeurs ou anciens fumeurs, ce qui infirme statistiquement le mythe de l’effet passerelle.

Sur la question des arômes, l’agence préconise la mise en place d’une liste évolutive de molécules interdites plutôt qu’une interdiction générale. Cette approche, demande historique de la FIVAPE, garantit la sécurité des produits tout en préservant la rupture sensorielle avec le tabac indispensable au sevrage.

Par ailleurs, la reconnaissance des normes de fabrication portées depuis dix ans par les professionnels indépendants, et la suggestion de les rendre obligatoires, valident le sérieux et la responsabilité de la filière.

Enfin, concernant la protection des mineurs, le rapport souligne que la priorité doit être l’application rigoureuse de l’interdiction de vente déjà existante plutôt que la restriction de l’outil pour les adultes.