Le CoEHAR a publié fin août ce qu’il présente comme les premières recommandations mondiales de sevrage tabagique pour les personnes diabétiques. Un travail qualifié d’« historique » par ses auteurs, qui refusent pourtant de se prononcer sur la cigarette électronique faute de données spécifiques, mais recommandent sans réserve, en première intention, un médicament sur la foi d’un essai qu’ils ont eux-mêmes conduit et dont le fabricant les finance par ailleurs.
Le CoEHAR recommande la varénicline en s’appuyant sur son propre essai
Ces recommandations sont un consensus d’experts, c’est-à-dire un recueil structuré d’avis auprès de professionnels reconnus dans un domaine spécifique. Sur la pyramide des preuves scientifiques, ce type d’étude se situe tout en bas : il ne produit pas de données nouvelles et se contente d’organiser une discussion entre professionnels qui se mettent d’accord sur des recommandations communes. Si ce type de travail peut avoir son utilité lorsqu’il est bien réalisé, plusieurs points interpellent concernant celui-ci.
Ce travail a été réalisé par le DiaSmokeFree Working Group, constitué en mars 2023 à l’initiative du CoEHAR, et composé de 35 experts issus de 13 pays. À l’aide de réunions présentielles et en ligne, le groupe a formulé 29 recommandations sur le sevrage tabagique des personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2).
Selon deux grandes méta-analyses citées par le document, fumer augmenterait de 37 à 44 % le risque de développer un DT2, avec une relation dose-effet nette et un risque résiduel qui persiste plusieurs années après l’arrêt. Et chez les personnes déjà diabétiques, le tabagisme serait associé à une surmortalité toutes causes de 48 à 55 %, à une surmortalité cardiovasculaire de 36 à 49 %, et à un risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs plus que doublé.
Les recommandations des experts sont claires : les fumeurs diabétiques devraient utiliser la varénicline en traitement de première intention, ou les substituts nicotiniques et le bupropion comme alternatives. Les interventions comportementales sont également recommandées malgré le fait qu’aucune preuve concluante d’efficacité spécifique au DT2 ne soit disponible, et les auteurs préfèrent ne pas trancher au sujet de la cigarette électronique. Si l’intention des auteurs de se pencher sur le sevrage tabagique d’une population parfois oubliée est louable, la méthodologie ayant conduit à leurs recommandations interroge.
Une méthodologie qui s’exonère de ses propres règles
D’abord, les auteurs indiquent avoir envisagé une classification formelle des niveaux de preuve, puis y avoir renoncé au motif qu’un tel système aurait exigé de fonder les recommandations sur des essais rigoureusement contrôlés, très rares chez les personnes atteintes d’un DT2. Le constat est honnête, et renoncer à une gradation formelle quand les données manquent n’a rien d’inhabituel : c’est même la raison d’être d’un consensus d’experts. Le problème est plutôt qu’après avoir reconnu que l’état des preuves ne permettait pas de graduer leurs recommandations, les auteurs en formulent plusieurs sans la moindre réserve, à commencer par la plus importante d’entre elles.
De plus, aucune stratégie de recherche documentaire n’a été exposée dans le texte principal. Les auteurs se contentent d’indiquer qu’ils ont retenu les études « jugées essentielles », et renvoient à une annexe à laquelle il semble impossible d’accéder. Les suppléments sont fréquemment absents au stade pre-proof, et ce point pourra être corrigé. Il n’empêche que le texte principal, lui, ne contient ni critère d’inclusion, ni critère d’exclusion, ni procédure de vote. Simplement une phrase indiquant que les désaccords ont été traités par une discussion « avec l’objectif d’atteindre l’unanimité », sans jamais préciser si celle-ci a été atteinte ni comment ces désaccords ont été tranchés.
La varénicline, Pfizer et les auteurs eux-mêmes
Autre point qui mérite d’être souligné : la recommandation la plus forte du document est l’utilisation de la varénicline comme traitement de première intention. Celle-ci s’appuie sur trois sources : une méta-analyse, une analyse groupée de 15 essais cliniques financés par Pfizer, et un essai contrôlé randomisé. Deux de ces trois sources sont compromises : l’une par son financement, l’autre par ses signataires.
Pfizer étant le fabricant de la varénicline, l’analyse de ses propres essais est d’emblée questionnable, d’autant que, dans cette analyse, l’avantage de la varénicline chez les diabétiques n’est plus statistiquement significatif à douze mois. Le problème, c’est que l’essai contrôlé randomisé (ECR), également utilisé comme source, a pour signataires quatre des neuf auteurs nommés du consensus. Il s’agit donc d’auto-citation, puisque le groupe se recommande lui-même. De plus, le consensus relève lui-même que les femmes étaient sous-représentées dans cet essai (environ 25 % de la cohorte) et qu’« une confirmation supplémentaire de l’efficacité et de la sécurité de la varénicline chez les femmes atteintes d’un DT2 pourrait être nécessaire avant de recommander ce médicament ». La recommandation qui en découle est pourtant sans réserve.
Le lien avec Pfizer ne s’arrête pas là. Riccardo Polosa, auteur senior du document, fondateur du CoEHAR et coordinateur du projet, déclare lui-même avoir reçu des financements investigator-initiated du laboratoire, en plus d’avoir eu un rôle de consultant. Le groupe recommande donc fermement un médicament sur la foi d’un essai qu’il a lui-même conduit, dans un contexte de financements croisés avec son fabricant. Un autre contributeur, identifié par les seules initiales « GC », déclare quant à lui des financements de JUUL Labs, Altria, PMI et Swedish Match, ainsi que des participations dans JUUL et Qnovia (entreprise américaine qui développe un substitut nicotinique par inhalation actuellement au stade d’essai clinique, N.D.L.R.). Il indique également que le fondateur du Rose Research Center, Jed Rose, « a mené les travaux de recherche à l’origine de la varénicline/Chantix (Champix en Europe, N.D.L.R.) ».
Les experts comptent pourtant plusieurs membres liés à l’écosystème de la réduction des risques : Riccardo Polosa, par exemple, déclare également avoir reçu des financements de la Foundation for a Smoke Free World (FSFW), créée par le cigarettier Philip Morris International (PMI). Giusy Rita Maria La Rosa déclare avoir reçu une bourse du programme Knowledge Action Change, financé par Global Action to End Smoking, qui n’est autre que le nouveau nom de la FSFW.
Un troisième contributeur, « JM », est cité comme ayant une participation indirecte dans Sequel Med Tech (un fabricant américain de matériel pour le diabète, N.D.L.R.). Ces initiales ne correspondent à aucun des neuf auteurs signataires. Elles renvoient vraisemblablement à des membres du groupe de travail élargi, qui en compte 35. Mais le document ne le précise nulle part et ne fournit aucune clé permettant de les identifier. Des liens avec quatre cigarettiers et fabricants de nicotine sont donc déclarés sans qu’il soit possible de savoir qui les porte, ni quel rôle ces personnes ont joué dans la formulation des recommandations.
Ces déclarations de conflits d’intérêts n’ont pourtant, semble-t-il, pas pesé sur les conclusions des auteurs, puisque s’ils ont constaté l’efficacité de la cigarette électronique pour le sevrage tabagique en population générale, ils ont également relevé l’absence de données spécifiques chez les personnes diabétiques, et refusé de formuler quelque recommandation que ce soit. Une retenue réelle, donc, qui contraste largement avec la fermeté affichée sur la varénicline.
Des recommandations qui contredisent leurs propres constats
À tout cela s’ajoutent de nombreuses contradictions au sein même du document. Par exemple, dans les remarques de synthèse, les auteurs notent que les rares données qui existent sur l’efficacité des substituts nicotiniques et le bupropion chez les personnes diabétiques ne montrent pas d’efficacité. Pourtant, la recommandation qui suit propose ces deux traitements comme alternatives à la varénicline, lorsque celle-ci est indisponible ou contre-indiquée.
La recommandation sur les analogues du GLP-1 conclut à l’absence de preuve clinique, mais les auteurs invitent malgré tout les cliniciens à les envisager.
Même chose pour la recommandation sur les outils numériques dont les données concluent à une absence totale de preuve, mais dont le groupe indique qu’ils « pourraient améliorer les résultats du sevrage. »
La section consacrée aux pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) souligne quant à elle que le coût de la varénicline y constitue un obstacle majeur. Les experts ne recommandent pourtant pas la cytisine, molécule concurrente que le document présente lui-même comme aussi efficace, mieux tolérée, et approuvée par l’agence britannique du médicament comme par le NICE (et qui est moins chère dans les PRFI, N.D.L.R.).
Le motif tient sans doute à ce que le document précise plus haut : aucune étude n’a évalué la cytisine spécifiquement chez les personnes diabétiques. Mais cet argument va dans les deux sens : les experts recommandent par exemple les interventions comportementales, alors qu’aucune ne dispose non plus de preuve concluante dans cette population.
S’y ajoutent enfin de nombreuses erreurs factuelles :
- Dans un paragraphe sur la prévalence du tabagisme chez les personnes atteintes de DT2, le chiffre passe de 20,8 % à 22,3 % deux lignes plus loin ;
- la prévalence tabagique chez les diabétiques est de 23,2 % dans un paragraphe, puis de 16,8 % dans le suivant, pour la même année ;
- la citation d’une étude rapporte que 10 membres d’un échantillon de 110 représentent 70 % de l’échantillon ;
- les auteurs indiquent que « les résultats de ces trois études suggèrent… », mais une seule est décrite.
Cette liste n’est pas exhaustive. S’y ajoutent des numéros de sections désorganisés, des colonnes dont l’intitulé ne correspond pas au contenu, et d’autres approximations du même ordre. Autant d’erreurs que l’on pourrait mettre sur le dos du stade de pre-proof, mais qui font naître de sérieux doutes sur la publication.
Ce que le document apporte malgré tout
Bien sûr, ce consensus d’experts n’est pas sans valeur pour autant. Son financement principal est public (ministère italien et fonds PNRR), et non industriel. Le document identifie par ailleurs honnêtement ce qui est établi et ce qui ne l’est pas, même s’il ne semble pas s’y tenir au moment de formuler ses recommandations. Il offre aussi quelques éclairages intéressants, comme le fait qu’une enquête menée auprès de 225 diabétologues aurait révélé que seuls 13,3 % d’entre eux se jugeraient compétents pour accompagner un sevrage tabagique, et qu’un quart ne considérerait pas le tabac comme un facteur de risque du DT2.
Mais pour un travail que ses auteurs qualifient d’ « historique », et qui prétend fournir « les premières recommandations mondiales dédiées au sevrage tabagique pour les personnes atteintes de diabète de type 2. », le document semble un peu léger.
Sources et références
1 Walicka, M., Russo, C., Ceriello, A., George, J., Campagna, D., Misra, A., La Rosa, G. R. M., Sammut, R., & Polosa, R. (2026). International consensus recommendations for smoking cessation in type 2 diabetes from the DiaSmokeFree Working group. Diabetes Research and Clinical Practice, 113528. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2026.113528
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